Vakvezető kutya igénylőlap

Név

Lakcím

Telefonszám

E-mail cím

Születési hely és idő

Személyi igazolvány száma

Legmagasabb iskolai végzettség Legmagasabb iskolai végzettség 8 általános Szakmunkás Gimnáziumi érettségi Szakközépiskola Főiskola, egyetem

Megszerzett szakma megnevezése

Szak megnevezése

Jelenleg jár-e iskolába? Jelenleg jár-e iskolába? Igen Nem

Ha igen, hová?

Jelenleg dolgozik-e? Jelenleg dolgozik-e? Igen Nem

Mi volt az utolsó munkahelye, foglalkozása?

Mi a foglalkozása? Adja meg kérem a jelenlegi munkahelyének nevét, címét, telefonszámát is!

Szívesen látnák-e a vakvezető kutyát jelenlegi munkahelyén? Szívesen látnák-e a vakvezető kutyát jelenlegi munkahelyén? Igen Nem

Milyen tömegközlekedési eszközzel közelíti meg munkahelyét?

Testsúly

Magasság

Látási fogyatékosságának pontos megnevezése, súlyossága (tagsági igazolvány szerinti adat), oka

Látási fogyatékossága kialakulásának időpontja

Egyéb fogyatékossága van-e? Ha igen, mi az?

Egyéb ismert betegsége van-e? Ha igen, mi az?

Jár-e rendszeresen gyógykezelésre? Jár-e rendszeresen gyógykezelésre? Igen Nem

Kell-e emiatt rendszeresen kórházban feküdnie? Kell-e emiatt rendszeresen kórházban feküdnie? Igen Nem

Ha igen, milyen rendszerességgel, milyen időtartamban?

Szed-e rendszeresen gyógyszert? Ha igen, milyen gyógyszert?

Dohányzik-e? Dohányzik-e? Igen Nem

Fogyaszt-e alkoholt? Ha igen, milyen rendszerességgel (ritkán, naponta), milyen alkalmakkor és mennyit?

Alkohol- vagy drogelvonó kezelés alatt állt-e valaha? Alkohol- vagy drogelvonó kezelés alatt állt-e valaha? Igen Nem

Sportol-e jelenleg? Sportol-e jelenleg? Igen Nem

Mit sportol és milyen rendszerességgel?

Ön szerint, milyen a saját egészsége?

Tud-e önállóan fehér bottal közlekedni? Tud-e önállóan fehér bottal közlekedni? Igen Nem

Bárhol vagy csak ismert helyeken?

Rövid, vagy hosszú botot használ?

Melyik szervezetnél sajátította el a bottal való közlekedést? (Pl. VERCS, Szempont Alapítvány, Fehér Bot Alapítvány)

Tájékozódási, irányváltoztatási zavara, esetleg szédülése szokott-e lenni?

Milyen a járástempója? Milyen a járástempója? Lassú Átlagos Gyors

Volt-e korábban vakvezető kutyája? Volt-e korábban vakvezető kutyája? Igen Nem

Mikor volt vakvezető kutyája?

Milyen fajtájú és milyen ivarú volt a kutya?

Más állatai voltak-e, vannak-e, milyenek? (Pl. házőrző kutya, macska stb.)

Hol fogja elhelyezni leendő vakvezető kutyáját az otthonában, a munkahelyén, az iskolában?

Hol fog aludni a kutya?

Van-e látó segítség a környezetében, aki a kutya mindennapi ellátásában a segítségére lehet? Van-e látó segítség a környezetében, aki a kutya mindennapi ellátásában a segítségére lehet? Igen, a családom Igen, a barátaim Igen, a szomszédom Nincs

Milyen lehetőség van a kutya sétáltatására, mozgásigényének kielégítésére? Hol tudná elvégezni a kutya a dolgát?

Hogyan tud gondoskodni a kutya elhelyezéséről, ellátásáról abban az esetben, ha Önnek több napra el kell utaznia és a kutyát nem viheti magával?

Hová közlekedne kutyájával és milyen rendszerességgel? Milyen tömegközlekedési eszközökön utazna?

Vállalja-e, hogy részt vesz egy olyan tanfolyamon, ahol a kutya tartásával, gondozásával, az egészségügyi teendőkkel kapcsolatos alapismereteket elsajátíthatja? Vállalja-e, hogy részt vesz egy olyan tanfolyamon, ahol a kutya tartásával, gondozásával, az egészségügyi teendőkkel kapcsolatos alapismereteket elsajátíthatja? Igen Nem

Miért szeretne vakvezető kutyát?

Ha egyéb mondanivalója, kérdése van, kérjük írja le!

Kérjük, olvassa el adatkezelési szabályzatunkat, valamint az adatkezeléshez való hozzájárulási nyilatkozatot, melyeket az oldal alján tölthet le. Az alábbi négyzet bejelölésével nyilatkozhat róla, hogy megismerte adatkezelési szabályzatunkat és hozzájárul az adatkezeléshez, valamint kijelenti, hogy a megadott személyes adatai a valóságnak megfelelnek és a jelen dokumentumban megjelölt célú és időtartamú – hozzájáruláson alapuló – adatkezeléshez önkéntesen, minden külső befolyás nélkül járul hozzá. Kérjük, olvassa el adatkezelési szabályzatunkat, valamint az adatkezeléshez való hozzájárulási nyilatkozatot, melyeket az oldal alján tölthet le. Az alábbi négyzet bejelölésével nyilatkozhat róla, hogy megismerte adatkezelési szabályzatunkat és hozzájárul az adatkezeléshez, valamint kijelenti, hogy a megadott személyes adatai a valóságnak megfelelnek és a jelen dokumentumban megjelölt célú és időtartamú – hozzájáruláson alapuló – adatkezeléshez önkéntesen, minden külső befolyás nélkül járul hozzá. Igen, megismertem az adatkezelési szabályzatot és hozzájárulok az adatkezeléshez.