ONLINE – Vakvezetőkutya igénylőlap

ONLINE vakvezetőkutya igénylő űrlap

Ha vakvezető kutyát szeretne igényelni a Hajdúsági Vakvezető- és Segítőkutya Képzésért Alapítványtól, kérjük, töltse ki az alábbi űrlapot. A megadott elérhetőségei egyikén (e-mailben vagy telefonon) fogjuk felvenni Önnel a kapcsolatot.

"*" a kötelező mezőket jelöli

Név*

Vezetéknév Keresztnév

Lakcím*

Utca, házszám (emelet, ajtó) Város Irányítószám Ország

Telefonszám*

Email*

Születési hely*

Születési dátum*

YYYY dot MM dot DD

Személyi igazolvány száma*

Legmagasabb iskolai végzettsége*

8 általános

Szakmunkás

Gimnáziumi érettségi

Szakközépiskola

Főiskola, egyetem

Megszerzett szakma megnevezése

Szak megnevezése

Jár-e jelenleg iskolába?*

IGEN

NEM

Ha IGEN, hová?

Jelenleg dolgozik-e?*

IGEN

NEM

Ha IGEN, mi a foglalkozása?

Mi volt az utolsó munkahelye, foglalkozása?

Testsúly (kg)*

Magasság (cm)*

Látási fogyatékosságának pontos megnevezése, súlyossága (tagsági igazolvány szerinti adat), oka

Látási fogyatékossága kialakulásának időpontja*

Egyéb fogyatékossága van-e?*

IGEN

NEM

Ha igen, mi az?

Egyéb ismert betegsége van-e?*

IGEN

NEM

Ha igen, mi az?

Szed-e rendszeresen gyógyszert?

IGEN

NEM

Ha igen, milyen gyógyszert?

Jár-e rendszeresen gyógykezelésre?

IGEN

NEM

Kell-e emiatt rendszeresen kórházban feküdnie?

IGEN

NEM

Ha igen, milyen rendszerességgel?

Dohányzik?*

IGEN

NEM

Fogyaszt-e alkoholt?*

IGEN

NEM

Ha igen, milyen rendszerességgel, milyen időtartamban?

Alkohol- vagy drogelvonó kezelés alatt állt-e valaha?

IGEN

NEM

Sportol-e jelenleg?*

IGEN

NEM

Mit sportol és milyen rendszerességgel?

Ön szerint, milyen a saját egészsége?*

Tud-e önállóan fehér bottal közlekedni?*

IGEN

NEM

Melyik szervezetnél sajátította el a bottal való közlekedést?*

Hol szokott közlekedni?

Milyen botot használ?

Tájékozódási, irányváltoztatási zavara, esetleg szédülése szokott-e lenni?*

IGEN

NEM

Milyen járás tempója?*

Volt-e korábban vakvezető kutyája?*

IGEN

NEM

Mikor volt vakvezető kutyája?

Milyen fajtájú és milyen ivarú volt a kutya?

Más állatai voltak-e, vannak-e?*

IGEN

NEM

Milyenek? (Pl. házőrző kutya, macska stb.)

Hol fogja elhelyezni leendő vakvezető kutyáját az otthonában, a munkahelyén, az iskolában?*

Hol fog aludni a kutya?*

Milyen lehetőség van a kutya sétáltatására, mozgásigényének kielégítésére? Hol tudná elvégezni a kutya a dolgát?

Hová közlekedne kutyájával és milyen rendszerességgel? Milyen tömegközlekedési eszközökön utazna?*

Van-e látó segítség a környezetében, aki a kutya mindennapi ellátásában a segítségére lehet?

Igen, a családom

Igen, a barátaim

Igen, a szomszédom

NINCS

Hogyan tud gondoskodni a kutya elhelyezéséről, ellátásáról abban az esetben, ha Önnek több napra el kell utaznia és a kutyát nem viheti magával?*

Vállalja-e, hogy részt vesz egy olyan tanfolyamon, ahol a kutya tartásával, gondozásával, az egészségügyi teendőkkel kapcsolatos alapismereteket elsajátíthatja?*

IGEN

NEM

Miért szeretne vakvezető kutyát?*

Ha egyéb mondanivalója, kérdése van, kérjük írja le!*

Kérjük, olvassa el adatkezelési szabályzatunkat, valamint az adatkezeléshez való hozzájárulási nyilatkozatot, melyeket az oldal alján tölthet le. Az alábbi négyzet bejelölésével nyilatkozhat róla, hogy megismerte adatkezelési szabályzatunkat és hozzájárul az adatkezeléshez, valamint kijelenti, hogy a megadott személyes adatai a valóságnak megfelelnek és a jelen dokumentumban megjelölt célú és időtartamú – hozzájáruláson alapuló – adatkezeléshez önkéntesen, minden külső befolyás nélkül járul hozzá.

GPDR*

Elfogadom az adatvédelmi szabályzatot.*

Phone

Ez a mező az érvényesítéshez van és üresen kell hagyni.